מי זכאי לתגמולים מביטוח לאומי על פי חוק סיעוד?

כמאתיים אלף איש בישראל נחשבים כסיעודיים, כלומר לא יכולים לתפקד באופן עצמאי ונדרשים לעזרה מבחוץ. רובם הגדול של אנשים אלו לא נמצאים במסגרות ובתי חולים סיעודיים, אלא דווקא בבית, כלומר שנדרשים להוצאות כספיות נרחבות על מנת להחזיק את הטיפול הנדרש לאורח חיים מורכב שכזה. ואכן, רוב ככל האזרחים במדינת ישראל  משלמים לחברת הביטוח שלהם "ביטוח סעודי" שמטרתו הוא להיות להם למשען ביום זעם, ובאם יצטרכו חלילה להיות סעודיים – חברת הביטוח תהיה זו שתשלם את כל הכספים הנדרשים להוצאות ותחזוקה של חיים סיעודיים.

מי זכאי לקבל ביטוח סיעודי?

בעיקרון זה די פשוט: על פי חוק סיעוד, מי שהוא סיעודי, כלומר לא יכול לתפקד באופן עצמאי, או באופן פיזי או באופן מנטלי. חברת הביטוח שולחת רופא (או בעל סמכות דומה) לבדוק את האיש הסעודי בביתו, בשישה פרמטרים בסיסיים: אכילה ושתייה, רחצה, קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, ניידות ושליטה על הסוגרים. אם המבוגר\ת לא מסוגל לקיים 3 מתוך 6 פעולות אלו – הוא נחשב לסיעודי, וזכאי לקבל את דמי הביטוח.

אופן נוסף נקרא "תשישות נפש" כלומר בעיות קוגניטיביות הנגרמות בעקבות אלצהיימר, דמנציה וקרובותיהם, הגורמות לבעיות בזיכרון לטווח קצר או ארוך. יש עוד כל מיני סעיפים שונים שמגדירים מה הדבר שמזכה את המבוטח בתשלום. וכן התנאי של העברת תשלומי הביטוח היתה שאכן, המבוטח סיפר לחברת הביטוח על כל בעיותיו הבריאותיות.

אם זה כל כך פשוט למה צריך עורך דין תביעות?

אז זה שהרבה פעמים זה לא כל כך פשוט. חברות הביטוח מנסות להתנער מתשלום למבוטחים, בכל מיני תירוצים ואמתלות שונות, הכל תוך כדי בירוקרטיה וסחבת ארוכה ומייגעת שנועדה להתיש את המבוטחים. אם אתם מרגישים שזה המקרה שלכם, אתם מוזמנים לפנות אל עורך דין מומחה לתביעות סיעוד, שילחם עבורכם עד שתקבלו את הכסף המגיע לכם על פי דין.

נכתב בשיתוף עורך דין גלעד רמתי